急不可耐 特朗普為何叫停奧巴馬醫(yī)保計劃

　　雖然后任推翻前任政策主張的做法在美國總統(tǒng)的歷史中司空見慣，但沒想到的是特朗普卻是那樣的急不可耐。正式就職未夠24小時，特朗普就在大批記者的見證下，坐在白宮橢圓形辦公桌前簽署第一道行政命令，叫停了“奧巴馬醫(yī)�！庇媱潯Ｉ郧耙恢�，被共和黨把持的國會參眾兩院也以絕對票決優(yōu)勢先后通過了廢除奧巴馬醫(yī)改的決定，使得特朗普抄起“槍桿”來顯得底氣十足。
　　
　　在奧巴馬醫(yī)改之前，美國是唯一一個未向全民提供醫(yī)療保障的發(fā)達國家，而且共和黨與民主黨在醫(yī)改領域曾來回較量過數(shù)個回合。克林頓執(zhí)政時就試圖推行全民醫(yī)保，并讓夫人希拉里牽頭組織了醫(yī)保立法的政策草案制定，無奈共和黨強力狙擊，已經(jīng)成型的設想最終胎死腹中。奧巴馬當上總統(tǒng)后，再拾前任衣缽，并在2010年借助民主黨在參眾兩院的人數(shù)優(yōu)勢，強行通過了《患者保護與平價醫(yī)療法案》（簡稱“平價醫(yī)療法案”）， 期間共和黨雖屢設羈絆，但無奈寡不敵眾也只能抱憾離場。
　　
　　長達兩千七百多頁的“平價醫(yī)療法案”最有看點的集中在四個方面：一是所有美國民眾必須購買醫(yī)療保險，否則就會罰款，其中低收入者享受政府不同數(shù)目的補貼，此為奧巴馬醫(yī)改的“強制條款”；二是保險機構不能因投保者有既往病史而拒保，并且這些人的保費和其他健康同齡人相同，此為奧巴馬醫(yī)改的“保證條款”；三是26歲以下的年輕人可以納入自己父母的家庭醫(yī)保計劃中；四是政府放開各類醫(yī)保方案的定價權�！捌絻r醫(yī)療法案”的最主要目的有二：實現(xiàn)人人都有醫(yī)保與減緩總體醫(yī)療開支的增長。
　　
　　的確，實施三年來，“平價醫(yī)療法案”已讓1200萬美國民眾新加了醫(yī)療保險，美國總體醫(yī)療開支占GDP百分比也一直穩(wěn)定在17%左右。但是，政府給低收入人群提供醫(yī)保補貼，引起了納稅人尤其是中產(chǎn)階級的不滿；獲得定價權的保險機構年年加價，保險購買者的支出年年看漲，投保人牢騷滿腹；保險公司被迫接受高風險投保人群，經(jīng)營入不敷出，普遍微利甚至虧損之下也是怨聲載道；另外，企業(yè)被強制性為員工承擔醫(yī)保，導致成本增加，抵觸情緒有增無減。由于觸犯眾怒，民主黨在接下來的改選中痛失眾議院的多數(shù)黨地位。
　　
　　如今，特朗普入主白宮，向“平價醫(yī)療法案”開“第一槍”，既算是解了共和黨人面對奧巴馬強推醫(yī)改計劃的憾與恨，也顯示了他推倒重來的決心。雖然截至目前沒有看到共和黨拿出的成型替代方案，但也可以從特朗普競選以及候任期間的演講管窺一二。首先，特朗普要停止強制個人購買醫(yī)保，同時允許個人所交的醫(yī)保費用全部抵稅；其次，特朗普決定取消對醫(yī)保公司跨州銷售的限制；再次，特朗普準備允許個人使用醫(yī)療儲蓄賬戶，該賬戶可以逐年積累，可供家人分享并傳及后代；另外，特朗普提倡“價格透明”，允許病人為醫(yī)療護理購買到價格優(yōu)惠的藥品，同時鼓勵市場競爭，不僅決定取消對醫(yī)保公司跨州銷售的限制，還允許海外較便宜的藥物進入美國醫(yī)保市場。為了控制與降低政府在醫(yī)保領域的支出，特朗普聲稱要將目前聯(lián)邦政府提供的不封頂?shù)尼t(yī)療輔助轉化為對各州相對固定的整體撥款，并決定通過減少非法移民的醫(yī)療服務來節(jié)約開支。
　　
　　按照特朗普的說法，新的醫(yī)改就是要“減輕奧巴馬醫(yī)保的負擔”和擴大覆蓋人群。不過，美國國會預算辦公室發(fā)出警告稱，廢除“平價醫(yī)療法案”將會導致3200萬美國民眾失去醫(yī)療保險，這顯然有違特朗普的初衷。作為共和黨的代言人，特朗普擔心兩年以后的國會改選中自己的黨派像民主黨那樣因為醫(yī)改失誤而痛失控制權，如果如此，到時自己的日子也定不會好過。于是，特朗普改變之前全盤否定奧巴馬醫(yī)改計劃的態(tài)度，決定新的醫(yī)改草案中保留“關于禁止醫(yī)保公司拒絕為病人提供保險”以及“允許父母延長把子女納入自己醫(yī)保中年限”的兩項條款。這樣的選擇至少讓支持自己的中產(chǎn)者沒有怨言，也贏得了低收入群體的歡迎。
　　
　　現(xiàn)在看來，特朗普是鐵了心要將“平價醫(yī)療法案”中的“強制條款”扔進垃圾堆了，但理想是豐滿的，現(xiàn)實卻是骨感的。保留“保證條款”，意味著醫(yī)保機構必須接收更多的高風險老弱病殘者的加入，而這些人群的醫(yī)療開支往往非常昂貴，其不僅會消耗大量的醫(yī)療資源，還增大了醫(yī)保機構的醫(yī)療支出。原來的“強制條款”之下，更多的健康和年輕人加入醫(yī)保購買陣營，為醫(yī)保機構創(chuàng)造了必要而充沛的資金供給，現(xiàn)在“強制條款”被取消，許多人就會退出醫(yī)保，醫(yī)保機構必然出現(xiàn)“資金荒”。對此，醫(yī)保機構要么惡性選擇，即提高價格，但結果會引來投保人的極度不滿；要么政府提供補貼，但又會招致納稅人的反對與抗議；可如果政府不提供補貼，備受開支壓力折磨的醫(yī)保機構在難以為繼的情形下只能選擇退出市場，這又會降低市場的競爭程度和弱化醫(yī)療供給的能量。
　　
　　在重要條款的取舍陷入選擇性窘境的同時，特朗普取消聯(lián)邦政府提供給各州不封頂?shù)尼t(yī)療輔助轉而實施相對固定的整體撥款方案，此舉操作起來并不見得順風順水。雖然目前共和黨在州一級政府中占據(jù)了33個州長席位，還獲得了32個州議會的多數(shù)黨地位，但如果涉及到自己碗中口糧的多少，不見得這些州的首腦以及民意代表會與特朗普保持政策步調上的一致。
　　
　　時間是對特朗普的又一大考驗。“奧巴馬醫(yī)�！庇媱潖某雠_到正式實施用了足足4年光陰，這還不算前兩年的草擬與準備時間。照目前看，特朗普的新醫(yī)改還停留在只言片語階段，一籃子方案可能正處于緊張擬定之中，但即便如此，從政策制定到修改討論，再到參眾兩院過會，至少要等到2018年才能落地。至于具體的操盤實施，恐怕也需要兩到三年時間。而這其中至少有一次國會中期選舉和一次國會和總統(tǒng)換屆選舉，如果醫(yī)改稍有差池，特朗普的政治命運可否存續(xù)就真的很難說了。