急不可耐 特朗普為何叫停奧巴馬醫(yī)保計劃

　　雖然后任推翻前任政策主張的做法在美國總統(tǒng)的歷史中司空見慣，但沒想到的是特朗普卻是那樣的急不可耐。正式就職未夠24小時，特朗普就在大批記者的見證下，坐在白宮橢圓形辦公桌前簽署第一道行政命令，叫停了“奧巴馬醫(yī)�！庇媱潯Ｉ郧耙恢�，被共和黨把持的國會參眾兩院也以絕對票決優(yōu)勢先后通過了廢除奧巴馬醫(yī)改的決定，使得特朗普抄起“槍桿”來顯得底氣十足。
　　
　　在奧巴馬醫(yī)改之前，美國是唯一一個未向全民提供醫(yī)療保障的發(fā)達國家，而且共和黨與民主黨在醫(yī)改領域曾來回較量過數(shù)個回合�？肆诸D執(zhí)政時就試圖推行全民醫(yī)保，并讓夫人希拉里牽頭組織了醫(yī)保立法的政策草案制定，無奈共和黨強力狙擊，已經(jīng)成型的設想最終胎死腹中。奧巴馬當上總統(tǒng)后，再拾前任衣缽，并在2010年借助民主黨在參眾兩院的人數(shù)優(yōu)勢，強行通過了《患者保護與平價醫(yī)療法案》（簡稱“平價醫(yī)療法案”）， 期間共和黨雖屢設羈絆，但無奈寡不敵眾也只能抱憾離場。
　　
　　長達兩千七百多頁的“平價醫(yī)療法案”最有看點的集中在四個方面：一是所有美國民眾必須購買醫(yī)療保險，否則就會罰款，其中低收入者享受政府不同數(shù)目的補貼，此為奧巴馬醫(yī)改的“強制條款”；二是保險機構不能因投保者有既往病史而拒保，并且這些人的保費和其他健康同齡人相同，此為奧巴馬醫(yī)改的“保證條款”；三是26歲以下的年輕人可以納入自己父母的家庭醫(yī)保計劃中；四是政府放開各類醫(yī)保方案的定價權�！捌絻r醫(yī)療法案”的最主要目的有二：實現(xiàn)人人都有醫(yī)保與減緩總體醫(yī)療開支的增長。
　　
　　的確，實施三年來，“平價醫(yī)療法案”已讓1200萬美國民眾新加了醫(yī)療保險，美國總體醫(yī)療開支占GDP百分比也一直穩(wěn)定在17%左右。但是，政府給低收入人群提供醫(yī)保補貼，引起了納稅人尤其是中產(chǎn)階級的不滿；獲得定價權的保險機構年年加價，保險購買者的支出年年看漲，投保人牢騷滿腹；保險公司被迫接受高風險投保人群，經(jīng)營入不敷出，普遍微利甚至虧損之下也是怨聲載道；另外，企業(yè)被強制性為員工承擔醫(yī)保，導致成本增加，抵觸情緒有增無減。由于觸犯眾怒，民主黨在接下來的改選中痛失眾議院的多數(shù)黨地位。
　　
　　如今，特朗普入主白宮，向“平價醫(yī)療法案”開“第一槍”，既算是解了共和黨人面對奧巴馬強推醫(yī)改計劃的憾與恨，也顯示了他推倒重來的決心。雖然截至目前沒有看到共和黨拿出的成型替代方案，但也可以從特朗普競選以及候任期間的演講管窺一二。首先，特朗普要停止強制個人購買醫(yī)保，同時允許個人所交的醫(yī)保費用全部抵稅；其次，特朗普決定取消對醫(yī)保公司跨州銷售的限制；再次，特朗普準備允許個人使用醫(yī)療儲蓄賬戶，該賬戶可以逐年積累，可供家人分享并傳及后代；另外，特朗普提倡“價格透明”，允許病人為醫(yī)療護理購買到價格優(yōu)惠的藥品，同時鼓勵市場競爭，不僅決定取消對醫(yī)保公司跨州銷售的限制，還允許海外較便宜的藥物進入美國醫(yī)保市場。為了控制與降低政府在醫(yī)保領域的支出，特朗普聲稱要將目前聯(lián)邦政府提供的不封頂?shù)尼t(yī)療輔助轉化為對各州相對固定的整體撥款，并決定通過減少非法移民的醫(yī)療服務來節(jié)約開支。
　　
　　按照特朗普的說法，新的醫(yī)改就是要“減輕奧巴馬醫(yī)保的負擔”和擴大覆蓋人群。不過，美國國會預算辦公室發(fā)出警告稱，廢除“平價醫(yī)療法案”將會導致3200萬美國民眾失去醫(yī)療保險，這顯然有違特朗普的初衷。作為共和黨的代言人，特朗普擔心兩年以后的國會改選中自己的黨派像民主黨那樣因為醫(yī)改失誤而痛失控制權，如果如此，到時自己的日子也定不會好過。于是，特朗普改變之前全盤否定奧巴馬醫(yī)改計劃的態(tài)度，決定新的醫(yī)改草案中保留“關于禁止醫(yī)保公司拒絕為病人提供保險”以及“允許父母延長把子女納入自己醫(yī)保中年限”的兩項條款。這樣的選擇至少讓支持自己的中產(chǎn)者沒有怨言，也贏得了低收入群體的歡迎。
　　
　　現(xiàn)在看來，特朗普是鐵了心要將“平價醫(yī)療法案”中的“強制條款”扔進垃圾堆了，但理想是豐滿的，現(xiàn)實卻是骨感的。保留“保證條款”，意味著醫(yī)保機構必須接收更多的高風險老弱病殘者的加入，而這些人群的醫(yī)療開支往往非常昂貴，其不僅會消耗大量的醫(yī)療資源，還增大了醫(yī)保機構的醫(yī)療支出。原來的“強制條款”之下，更多的健康和年輕人加入醫(yī)保購買陣營，為醫(yī)保機構創(chuàng)造了必要而充沛的資金供給，現(xiàn)在“強制條款”被取消，許多人就會退出醫(yī)保，醫(yī)保機構必然出現(xiàn)“資金荒”。對此，醫(yī)保機構要么惡性選擇，即提高價格，但結果會引來投保人的極度不滿；要么政府提供補貼，但又會招致納稅人的反對與抗議；可如果政府不提供補貼，備受開支壓力折磨的醫(yī)保機構在難以為繼的情形下只能選擇退出市場，這又會降低市場的競爭程度和弱化醫(yī)療供給的能量。
　　
　　在重要條款的取舍陷入選擇性窘境的同時，特朗普取消聯(lián)邦政府提供給各州不封頂?shù)尼t(yī)療輔助轉而實施相對固定的整體撥款方案，此舉操作起來并不見得順風順水。雖然目前共和黨在州一級政府中占據(jù)了33個州長席位，還獲得了32個州議會的多數(shù)黨地位，但如果涉及到自己碗中口糧的多少，不見得這些州的首腦以及民意代表會與特朗普保持政策步調(diào)上的一致。
　　
　　時間是對特朗普的又一大考驗�！皧W巴馬醫(yī)�！庇媱潖某雠_到正式實施用了足足4年光陰，這還不算前兩年的草擬與準備時間。照目前看，特朗普的新醫(yī)改還停留在只言片語階段，一籃子方案可能正處于緊張擬定之中，但即便如此，從政策制定到修改討論，再到參眾兩院過會，至少要等到2018年才能落地。至于具體的操盤實施，恐怕也需要兩到三年時間。而這其中至少有一次國會中期選舉和一次國會和總統(tǒng)換屆選舉，如果醫(yī)改稍有差池，特朗普的政治命運可否存續(xù)就真的很難說了。